國家賠償請求線上申請

本申辦謹限賠償義務機關為臺北市政府所屬各機關學校,所填寫之個人資料除為國家賠償申請之用外,不另做他途。

請求權人資料 (注意 : 請求權人資料均為必填欄位)

*請求權人姓名:
*性別:
*出生年月日:
*電 話:
*身分證字號:
*出生地:
*職 業:
*住 所:

代理人資料

代理人人姓名:
性別:
出生年月日:
電 話:
身分證字號:
出生地:
職業:
住 所:

請求之事項 (注意 : 請求賠償金額、事實及理由均為必填欄位)

*請求賠償請求權人新台幣:元。
*注意:填寫事實內容資料,請用全形標點符號。
一、 數機關應負連帶損害賠償責任時,請求權人如僅對賠償義務機關中之一部分機關請求全部或一部賠償,應載明已向其他賠償義務機關請求賠償之金額或回復原狀之內容。
二、 請求權人應據實說明有無獲得其他賠償、補償或保險給付。

電子信箱 (注意 : 電子信箱為必填欄位)

*
證  據 (請提供可資證明之證物如照片、證人之相關資料或報案資料等)
   此  致
(請輸入賠償義務機關全銜)

附件

1. 因考慮附件檔案上傳頻寬及資訊安全等問題,本線上申辦目前取消附件上傳功能。
2. 已完成國家賠償線上申請後,如欲提供相關照片或其他證物電子檔,請註明申請人姓名直接以人工郵寄給本局(地址:臺北市信義區市府路1號8樓東北區)。
附註:
1. 國家賠償請求為書面審查,本局不另做電子回覆。
2. 請求權人之電話及電子信箱務必填寫,便於業務單位與您接洽連絡。
3. 已送出國家賠償線上申請後,仍請申請人儘速補送已簽名或蓋章之請求書正本(如有委任代理人者,應含委任書),連同欲提供之相關照片或其他證物,一併直接以人工郵寄或親送給本局(地址:臺北市信義區市府路1號8樓東北區),始完成申請程序。